Кримінальна відповідальність за медичний делікт (дефект надання медичної допомоги)
Тема кримінальної відповідальності медичних працівників є однією з найбільш дискусійних у медико-правовому просторі. Дослідження питань правового унормування медичної діяльності та кримінальної відповідальності медичних працівників знаходиться у тісному зв'язку як з медичним, так і з кримінальним правом. Будь-яка діяльність пов'язана з помилками та ризиками. У свою чергу, медична помилка або невиправданий ризик можуть стати фатальними для пацієнта. Медичний працівник, який допустив помилку або вчинив суспільно небезпечні дії, піддається не тільки моральній оцінці з боку суспільства, а й несе юридичну відповідальність, зокрема кримінальну.
Медичний працівник з позиції кримінального права розглядається з урахуванням двох складових: як загальний суб'єкт та як спеціальний суб'єкт вчинення кримінального правопорушення, пов'язаного зі здобуттям ним медичної освіти, – так звані "професійні злочини".
В рамках аналізу питань кримінальної відповідальності медиків важливо говорити саме про "професійні злочини", тобто такі, за які відповідальність покладається на медичного працівника в силу:
1) вчинення ним суспільно небезпечного діяння;
2) приналежності особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, до медичної професії;
3) прямого зв'язку дії (бездіяльності) з медичною практикою та виконанням професійних обов'язків;
4) наявності ознак порушення стандартів надання медичної допомоги, з якими останній обізнаний в силу своєї кваліфікації, спеціалізації та професії в цілому;
5) негативних наслідків, які настали для життя та здоров'я особи.
Під професійним медичним кримінальним правопорушенням слід розуміти умисне або необережне діяння, вчинене медичним працівником при виконанні професійних обов'язків, заборонене кримінальним законом під загрозою покарання.
Переважна більшість кримінально караних діянь, що становлять небезпеку для життя і здоров'я людини, які вчинюються медичними працівниками під час виконання професійних обов'язків, визначені у розділі II "Злочини проти життя та здоров'я особи" Кримінального кодексу України від 05.04.2001 № 2341-III.
До "професійних злочинів" закон відносить:
– неналежне виконання професійних обов'язків, що спричинило зараження особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби (ст. 131 КК України);
– розголошення відомостей про проведення медичного огляду на виявлення зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної хвороби (ст. 132 КК України);
– незаконне проведення аборту (ст. 134 КК України);
– незаконна лікувальна діяльність (ст. 138 КК України);
– ненадання допомоги хворому медичним працівником (ст. 139 КК України);
– неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК України);
– порушення прав пацієнта (ст. 141 КК України);
– незаконне проведення дослідів над людиною (ст. 142 КК України);
– порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини (ст. 143 КК України);
– насильницьке донорство (ст. 144 КК України);
– незаконне розголошення лікарської таємниці (ст. 145 КК України).
Природа медико-правових кримінальних правопорушень має особливий суспільно небезпечний характер, вказуючи на професійні злочини у медичній сфері; слід відзначити загальні склади кримінальних правопорушень, які обумовлюють летальні наслідки для життя та здоров'я людини, у тому числі через необережні дії медичного працівника: вбивство через необережність (ст. 119 КК України) і необережне тяжке або середньої тяжкості тілесне ушкодження (ст. 128 КК України).
Для визначення наявності або відсутності кримінальної відповідальності медичних працівників мають значення такі обставини:
– крайня необхідність (ст. 39 КК України);
– діяння, пов'язане з ризиком (ст. 42 КК України).
Крайню необхідність закон визнає як заподіяння шкоди правоохоронюваним інтересам у певному стані для усунення небезпеки, що безпосередньо загрожує особі чи охоронюваним законом правам людини або інших осіб, якщо цю небезпеку в даній обстановці не можна було усунути іншими засобами і якщо при цьому не було допущено перевищення меж крайньої необхідності. Для віднесення випадку до крайньої необхідності, що передбачає виключення злочинної поведінки медичного працівника, важливо окреслити критерії правомірності або, інакше кажучи, критерії прийнятності акту поведінки лікаря через факт "небезпеки, що безпосередньо загрожує", де мова йде про небезпеку, яка повинна становити реальну загрозу, і без заподіяння шкоди людині за таких обставин неможливо усунути захворювання, травму, яка становить небезпеку для життя і здоров'я. Це стосується надання медичної допомоги, яка є невідкладною, а зволікання може призвести до тяжких наслідків – смерті особи. Надання медичної допомоги (медичних послуг), які не мають невідкладного характеру, при вчиненні медиком суспільно небезпечного діяння не можуть розглядатись як обставина, що виключає злочинність діяння.
Стаття 42 КК України визначає, що не є злочином діяння, яке заподіяло шкоду правоохоронюваним інтересам, якщо це діяння було вчинене в умовах виправданого ризику для досягнення значної суспільно корисної мети. Проте, слід підкреслити, що на сьогодні навіть на доктринальному рівні не визначено єдиних умов правомірності медичного ризику, адже професія лікаря завжди пов'язана з ризиком вчинення дій для порятунку життя та здоров'я людини. Вважається, що діяння, пов'язане з ризиком, вчинене фахівцем, яке відповідає досягненням науки та медичної практики або вчинене без існування сприятливих для цього умов, виключає кримінальну відповідальність. Якщо ж мета – врятувати життя, врятувати частину тіла – могла бути досягнута традиційним шляхом, то в такому разі, при заподіянні шкоди здоров'ю людини через необґрунтований ризикований медичний експеримент, дії лікаря набувають ознак кримінального переслідування.
Останнім часом некваліфіковані злочинні дії лікарів, халатне ставлення до життя та здоров'я пацієнта та недбале виконання професійних обов'язків медичними працівниками стають найбільш резонансними в суспільстві та в медіапросторі. Громадськість вбачає в цьому небезпеку та не бажає пробачати лікарські помилки.
Але варто зазначити, що випадки притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності, доведеність державного обвинувачення до винесення обвинувального вироку є порівняно рідкісним явищем.
Згідно з даними Єдиного державного реєстру судових рішень: за 2014 рік було винесено 1 обвинувальний вирок за ст. 138 ККУ – незаконна лікувальна діяльність, 1 обвинувальний вирок за ст. 139 ККУ – ненадання допомоги хворому медичним працівником, 7 обвинувальних вироків за ст. 140 ККУ – неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником, 1 виправдувальний вирок за ст. 143 ККУ – порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини; за 2015 рік було винесено 8 обвинувальних вироків та 1 виправдувальний вирок за ст. 140 ККУ – неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником; за I півріччя 2016 року було винесено 1 виправдувальний вирок та 3 обвинувальні вироки за ст. 140 ККУ – неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником.
Така статистика пов'язана з латентизацією та ятрогенністю злочинів у сфері медичної діяльності, складністю доказування наявності складу кримінального правопорушення у сфері медичної діяльності у зв'язку з так званою "динамікою клінічної картини", можливістю приховування або відсутністю фіксації фактів, які мають юридичне значення для визначення провини фахівця, складністю оцінки реакції організму людини за певних умов. Медичний заклад часто зацікавлений убезпечити себе і працівника від доведеності злочинного діяння.
Більшість кримінальних правопорушень у сфері медичного обслуговування містять матеріальний склад, тобто наявність негативних наслідків для життя та здоров'я пацієнта є обов'язковою умовою. Для інкримінування медику "злочинної поведінки" необхідне встановлення вини та причинно-наслідкового зв'язку між діяннями, що потягли за собою негативні наслідки у вигляді тілесного ушкодження або смерті людини. Якщо ж шкода здоров'ю не є наслідком протиправної поведінки медичного працівника, а сталася з інших причин (через недотримання пацієнтом медичних рекомендацій, внаслідок непередбачуваних анатомічних особливостей організму пацієнта, неповної клінічної картини, яку лікар не міг встановити в силу причин, які від нього не залежали), причинний зв'язок виключається та кримінальна відповідальність не настає.
Розслідування кримінальних правопорушень при наданні медичної допомоги (медичної послуги) пов'язане з низкою складних проблем – своєрідність предмета доказування, відсутність у органів досудового слідства належних знань про специфіку такої категорії деліктів, у свою чергу, це впливає на аналіз та оцінку зібраної інформації.
Сьогодні потребують розробки та впровадження в практику досудового слідства алгоритми проведення слідства, постановлення завдань, визначення переліку необхідних для слідства медичних документів, коло питань для експерта, порядок дослідження обставин, що доводять або спростовують винність медичного працівника.
Поведінка медичних працівників характеризує і спосіб вчинення злочину. Для визначення обставин, які закладені в основі злочинних діянь, вчинених медичними працівниками, слід встановлювати правильність та своєчасність проведення анамнезу, огляду та діагностики захворювання згідно з положенням щодо надання медичної допомоги хворому, поведінку потерпілого. Для цього необхідне використання даних, отриманих від керівників медичних закладів, колег-медиків, які, наприклад, перебували на чергуванні, потерпілого, його близьких родичів, інших пацієнтів, молодшого медичного персоналу, що стали свідками подій.
Особливу цінність для слідства становлять медичні документи, їх вивчення та аналіз: історії хвороби, амбулаторні картки, довідки про стан здоров'я, результати лабораторних досліджень, рентгенограми та інші документи, а також матеріали попередніх перевірок лікувального закладу, матеріали клінічних та патологоанатомічних заходів, супровідних документів на медичну апаратуру, медичні прилади (метрологічна повірка) та медичні інструменти, відомості щодо атестації медичних працівників, акредитації лікувального закладу.
Медичні документи є джерелом лікарської таємниці. Відповідно до ст. 162 Кримінального процесуального кодексу України від 13.04.2012 № 4651-VI до охоронюваної законом таємниці, яка міститься в речах і документах, належать, зокрема, відомості, які можуть становити лікарську таємницю. Таким чином, органи досудового слідства можуть отримати доступ до медичних документів тільки через процедуру застосування заходів кримінально-правового характеру: тимчасовий доступ до речей і документів на підставі ухвали слідчого судді про тимчасовий доступ до речей і документів з окресленням назви, опису, інших відомостей, які дають можливість визначити речі і документи, до яких повинен бути наданий тимчасовий доступ (ст. 163 – 165 КПК України).
Особливої уваги заслуговує допит особи – медичного працівника; слідчий, який не володіє знаннями у медичній сфері, обмежений у правильності розуміння пояснень особи, яка може підозрюватися у вчиненні кримінального правопорушення медичного характеру. У цьому разі доцільною є присутність спеціалістів-медиків, запрошених як спеціалістів у кримінальному провадженні, що володіють спеціальними знаннями та навичками і можуть надавати консультації під час досудового розслідування (судового розгляду) з питань, що потребують відповідних спеціальних знань.
Сторона захисту також має бути зацікавлена у присутності такого спеціаліста за умови перевірки відсутності "конфлікту інтересів", перебування у правовідносинах з іншим лікувальним закладом, спеціальність, спеціалізація, кваліфікація та стаж повинні бути наближеними до кваліфікації підозрюваної особи.
У реаліях сьогодення найважливішим питанням до досудового слідства є доведеність вини лікаря чи іншого медичного працівника. Важливість визначення вини (тобто психічного ставлення медика до власних діянь та наслідків, які останні породжують) не викликає сумнівів, що від цього залежить:
– кваліфікація кримінального правопорушення;
– санкції, що будуть застосовані;
– урахування обставин, які пом'якшують або обтяжують покарання (ст. 66 та ст. 67 КК України).
Класичним прикладом умисного "професійного злочину" є ненадання допомоги хворому медичним працівником (ст. 139 КК України). Суспільна небезпечність цього кримінального правопорушення полягає в тому, що медичний працівник не надає допомоги хворому (пацієнту), що призводить до настання смерті або інших тяжких наслідків. Відповідно до законодавства медичні працівники зобов'язані надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу, а також безплатно надавати відповідну невідкладну медичну допомогу громадянам у разі нещасного випадку та в інших екстремальних ситуаціях (ст. 78 Основ законодавства України про охорону здоров'я від 19.11.1992 № 2801-XII). Крім обов'язку надати медичну допомогу, медичний працівник повинен мати об'єктивну можливість виконати такий обов'язок. За наявності поважних причин, які не дали змогу надати медичну допомогу, кримінальна караність виключається. Щодо факту ненадання допомоги хворому, потерпілому, якщо медичний працівник усвідомлює, що це може призвести до наслідків, має місце прямий умисел. Максимальною є санкція у вигляді трьох років позбавлення волі з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років або без такого.
Злочином з необережності є дія медичного працівника, який через обставини, що склалися, не передбачав настання суспільно небезпечних наслідків або легковажно розраховував на їх відвернення, причому стосовно діяння можливий і прямий умисел. Серед злочинів з необережності найбільш актуальним є неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК України). Невиконання професійних обов'язків може мати місце у разі не висловлення пропозиції щодо госпіталізації хворого, який потребує негайної допомоги, не проведення необхідної діагностики чи забору контрольних аналізів біологічного матеріалу, залишення хворого без належного нагляду чи контролю вичерпний період часу, неправильне дозування лікарських засобів, порушення правил щеплення, недбале проведення медичного втручання тощо. Обов'язковою ознакою є настання тяжких наслідків: смерть, тяжке, середньої тяжкості тілесне ушкодження, інвалідність, інше ускладнення хвороби, наприклад мутація вірусу.
З метою визначення дефекту надання медичної допомоги (послуги) та причинного зв'язку між діями медичного працівника та негативними наслідками необхідним є проведення судово-медичної експертизи. Провадження судово-медичної експертизи регламентується Законом України "Про судову експертизу" від 25.02.1994 № 4038-XII, Інструкцією про проведення судово-медичної експертизи, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17.01.95 р. № 6.
Судова-медична експертиза здійснюється в усіх випадках провадження "лікарських справ", обов'язково призначається проведення комісійної судово-медичної експертизи.
Сторона захисту у лікарських справах повинна знати, що до проведення судових експертиз залучаються виключно державні спеціалізовані установи, проте це не виключає можливості залучення інших судових експертів за клопотанням сторони захисту за умови, що вони мають відповідну вищу освіту, кваліфікаційний рівень, атестовані та отримали кваліфікацію судового експерта. Лікарі не можуть виступати експертами у судово-медичних експертизах, ставити підпис як експерти або подавати свої висновки.
На сьогодні в Україні відсутній єдиний методологічний підхід для визначення "браку" медичної допомоги (послуги), критерії неналежності виконання професійних обов'язків медичним працівником та рівні співставлення поведінки медичного працівника з протоколами та стандартами лікування. Знання та лікарський досвід дозволяють будь-якому "фахівцеві" перекласти провину з себе на обладнання, непередбачені реакції організму, симптоматику або самого пацієнта, непоодинокі випадки внесення правок у медичну документацію, зокрема історію хвороби та результати лабораторних досліджень.
У системі надання медичної допомоги основними є клінічні настанови (адаптовані клінічні настанови) – еталонний варіант надання медичної допомоги, заснований на останніх досягненнях клінічної практики та медичної науки, стандарти медичної допомоги та уніфіковані клінічні протоколи – зібрання індикаторів якості, за якими можливо оцінити якість та повноту надання медичної допомоги; локальні протоколи медичної допомоги – маршрут пацієнта та інструкція з описом дій під час надання медичної допомоги (послуги) в конкретному закладі охорони здоров'я залежно від спеціалізації, концептуальні положення також можуть бути окреслені наказами Міністерства охорони здоров'я України або галузевими програмами стандартизації медичної допомоги. Джерелами професійних медичних обов'язків є посадові інструкції, документи внутрішнього обліку, положення про заклад охорони здоров'я, накази МОЗ щодо ведення документів суворої звітності.
Питання кримінальної відповідальності однієї із благородних і необхідних професій хотілося б залишити на доктринальному рівні, адже рівень розвитку суспільства характеризується значними досягненнями у сфері науково-технічного прогресу, проте останнім часом в Україні досить гостро стоїть проблема якості медичних і фармацевтичних послуг, що надаються фахівцями у ході виконання своїх професійних обов'язків. Походження зазначеної проблеми базується на загальному рівні падіння професійної майстерності працівників медичної сфери через відсутність матеріальної зацікавленості у розвитку медицини, біомедицини. Особливо це стосується державних та комунальних закладів охорони здоров'я з "укоріненим" рівнем корупції та незадовільною матеріально-технічною базою, у низці випадків це призводить до нівелювання медичними працівниками персональної відповідальності за долі людей.
Ситуація, що склалася, є наслідком "економічного занепаду", зупинення медичної реформи, існування моделі надання медичної допомоги на пострадянському рівні, що дає достатньо підстав для висновку про необхідність активізації державної реакції, причому на стадії запобігання вчиненню злочинних дій та негативної поведінки фахівців у сфері медицини та фармації, запровадження державних програм, розвитку медицини, інституту громадського здоров'я, технічного оснащення закладів охорони здоров'я, інформування медичних та фармацевтичних працівників про діяння, які підпадають під кримінально-правову заборону, а також санкції за вчинення "професійних злочинів".